Додаток 2 до рішення сільської ради від 30 червня 2022 року № 518

Додаток 2

до рішення сільської ради

Від 30 червня 2022 року № 518

Білобожницькому сільському голові

Шепеті Вікторі Михайловичу

______________________________________

(ПІБ заявника)

______________________________________

Адреса реєстрації:______________________

Тел.__________________________________

ЗАЯВА

Відповідно до статті 26¹ Закону України “Про благоустрій населених пунктів” прошу ________________________________________________________________________________
(видати, переоформити, видати дублікат, анулювати (необхідне зазначити)

дозвіл на порушення об’єкта благоустрою ___________________________________________
(назва об’єкта благоустрою та його місцезнаходження)

з метою проведення______________________________________________________________,
(вид земляних та/або ремонтних робіт

________________________________________________________________________________
згідно з додатком 3 до Типового порядку видачі дозволів на порушення об’єктів благоустрою

________________________________________________________________________________
або відмови в їх видачі, переоформлення, видачі дублікатів, анулювання дозволів та місце їх проведення)

_______________________________________________________________________________,

Дозвіл від ______ _____________________ 20___ р. № ________ (зазначається у разі переоформлення, анулювання дозволу або видачі його дубліката) виданий ________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, ім’я

________________________________________________________________________________
та по батькові фізичної особи — підприємця, їх місцезнаходження)

________________________________________________________________________________

Додатки: Дозвіл або його дублікат (у разі переоформлення, анулювання дозволу або видачі його дубліката (крім випадків видачі дубліката у зв’язку з втратою) схему із позначенням місця проведення земляних робіт

З метою забезпечення ведення реєстру дозволів на порушення об’єктів благоустрою і відповідно до Закону України “Про захист персональних даних” я,

__________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи)

___________________________
(підпис)

даю згоду на оброблення моїх персональних даних.

Заявник

____________________
(підпис)

____________________
(ініціали та прізвище)

Примітка. Кожна сторінка цієї заяви засвідчується підписом заявника, скріпленим його печаткою (за наявності).

Секретар сільської ради Надія ЗАДОРОЖНА