A A A K K K
для людей із порушенням зору
БІЛОБОЖНИЦЬКА ГРОМАДА
Чортківський район, Тернопільська область

Додаток 2 до рішення сільської ради від 30 червня 2022 року № 518

Додаток 2

до рішення сільської ради

Від 30 червня 2022 року № 518

 

Білобожницькому сільському голові

           Шепеті Вікторі Михайловичу

______________________________________

(ПІБ заявника)

______________________________________

Адреса реєстрації:______________________

Тел.__________________________________

 

ЗАЯВА

 

Відповідно до статті 261 Закону України “Про благоустрій населених пунктів” прошу ________________________________________________________________________________
                            (видати, переоформити, видати дублікат, анулювати (необхідне зазначити)

дозвіл на порушення об’єкта благоустрою ___________________________________________
                                                                   (назва об’єкта благоустрою та його місцезнаходження)

з метою проведення______________________________________________________________,
                                                                        (вид земляних та/або ремонтних робіт

________________________________________________________________________________
згідно з додатком 3 до Типового порядку видачі дозволів на порушення об’єктів благоустрою

________________________________________________________________________________
або відмови в їх видачі, переоформлення, видачі дублікатів, анулювання дозволів та місце їх проведення)

_______________________________________________________________________________,

Дозвіл від ______ _____________________ 20___ р. № ________ (зазначається у разі переоформлення, анулювання дозволу або видачі його дубліката) виданий ________________________________________________________________________________
                                                (найменування юридичної особи або прізвище, ім’я

________________________________________________________________________________
та по батькові фізичної особи — підприємця, їх місцезнаходження)

________________________________________________________________________________

Додатки: Дозвіл або його дублікат (у разі переоформлення, анулювання дозволу або видачі його дубліката (крім випадків видачі дубліката у зв’язку з втратою) схему із позначенням місця проведення земляних робіт

З метою забезпечення ведення реєстру дозволів на порушення об’єктів благоустрою і відповідно до Закону України “Про захист персональних даних” я,

__________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи)

___________________________
(підпис)

даю згоду на оброблення моїх персональних даних.

Заявник

____________________
(підпис)

____________________
(ініціали та прізвище)

 

Примітка. Кожна сторінка цієї заяви засвідчується підписом заявника, скріпленим його печаткою (за наявності).

 

Секретар сільської ради                                                                  Надія ЗАДОРОЖНА

Код для вставки на сайт

Вхід для адміністратора

Онлайн-опитування:

Увага! З метою уникнення фальсифікацій Ви маєте підтвердити свій голос через E-Mail
Скасувати

Результати опитування

Дякуємо!

Ваш голос було зараховано