Додаток 2 до Положення про квартирний облік громадян при виконавчому комітеті Білобожницької сільської ради
А К Т
обстеження житлових умов заявника
«_____» __________________ 20___ року
________________________________________________________________________________
Проживає за адресою: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Комісія в складі:_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
при перевірці житлових умов на місці встановила:
1. Жила площа (кількість кімнат, їх площа, підсобні приміщення тощо)______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Будинок належить на праві особистої власності гр.__________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Коротка характеристика будинку та жилої площі (будинок з цегли, дерев’яний, аварійний; кімната суха, світла, ізольована, прохідна, сира, тощо)______________________________________________ ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Благоустрій будинку або даної квартири: водопостачання (централізоване, водопровід), каналізація, опалення (центральне, пічне), ванна тощо _________________________________________________ ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5. На кого відкрито особові рахунки:_________________________________________
____________________________________________________________________
6. Хто проживає на даній житловій площі:
|
№ |
Прізвище, ім’я по батькові |
Рік народження |
Родинні відносини |
З якого часу проживає в населеному пункті |
Місце роботи, посада |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Додаткові відомості про заявника, його сім’ю: ________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Висновок чи пропозиції комісії:____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Підпис голови комісії:
|
______________ (підпис) |
_____________________ (ПІБ) |
|
Підпис членів комісії:
|
______________ (підпис) |
_____________________ (ПІБ) |
|
|
______________ (підпис) |
_____________________ (ПІБ) |
|
|
______________ (підпис) |
_____________________ (ПІБ) |
|
|
______________ (підпис) |
_____________________ (ПІБ) |
|
|
______________ (підпис) |
_____________________ (ПІБ) |
Секретар виконавчого комітету Н.Є.Грицик
