A A A K K K
для людей із порушенням зору
БІЛОБОЖНИЦЬКА ГРОМАДА
Чортківський район, Тернопільська область

Додаток 2 до Положення про квартирний облік громадян при виконавчому комітеті Білобожницької  сільської  ради

А К Т

обстеження житлових умов заявника

«_____» __________________ 20___ року

________________________________________________________________________________

Проживає за адресою: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Комісія в складі:_________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

при перевірці житлових умов на місці встановила:

 

1. Жила площа (кількість кімнат, їх площа, підсобні приміщення тощо)______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Будинок належить на праві особистої власності гр.__________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3. Коротка характеристика будинку та жилої площі (будинок з цегли, деревяний, аварійний; кімната суха, світла, ізольована, прохідна, сира, тощо)______________________________________________ ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

4. Благоустрій будинку або даної квартири: водопостачання (централізоване, водопровід), каналізація, опалення (центральне, пічне), ванна тощо _________________________________________________ ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

5. На кого відкрито особові рахунки:_________________________________________

____________________________________________________________________

 

6. Хто проживає на даній житловій площі:

Прізвище,

ім’я по батькові

Рік народження

Родинні

 відносини

З якого часу проживає в населеному

пункті

Місце роботи,

посада

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Додаткові відомості про заявника, його сім’ю: ________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

Висновок чи пропозиції комісії:____________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Підпис голови комісії:

 

______________

(підпис)

_____________________

                              (ПІБ)      

Підпис членів комісії:

 

______________

                (підпис)

_____________________

                                 (ПІБ)      

 

______________

                (підпис)

_____________________

                              (ПІБ)      

 

______________

                (підпис)

_____________________

                              (ПІБ)      

 

______________

                (підпис)

_____________________

                              (ПІБ)      

 

______________

                (підпис)

_____________________

                              (ПІБ)      

 

 

 

Секретар  виконавчого  комітету                                                          Н.Є.Грицик

 

 

Код для вставки на сайт

Вхід для адміністратора

Онлайн-опитування:

Увага! З метою уникнення фальсифікацій Ви маєте підтвердити свій голос через E-Mail
Скасувати

Результати опитування

Дякуємо!

Ваш голос було зараховано