Додаток 1 до Положення про квартирний облік громадян при виконавчому комітеті Білобожницької сільської ради
Сільському голові
_____________________________________
(П.І.Б. сільського голови)
_____________________________________
(П.І.Б. та адреса проживання заявника)
__________________________________________________________________________
тел. дом.______________________________
тел. роб./моб.________________________
ЗАЯВА
Прошу зарахувати мене з сім’єю на квартирний облік при виконавчому комітеті Білобожницької сільської ради для поліпшення житлових умов.
Про себе повідомляю наступне:
1. Місце роботи __________________________________________________________________
2. З якого часу працюю на підприємстві:_____________________________________________
3. Займана посада ________________________________________________________________
4. Адреса місця проживання та реєстрації:____________________________________________
________________________________________________________________________________
5. Займана площа на даний час: к-ть кімнат _________________________________________
жил.пл.________ кв. м, загальна пл. _________ кв. м з кухнею (без кухні), з комунальними вигодами (без вигод).
6. На правах кого проживаю _______________________________________________________
(наймач, піднаймач, власник будинку, квартири)
7. Квартира /будинок/ належить ____________________________________________________
(приватній особі, ЖЕК, ЖБК)
8. Наявність власності /вказати адресу, жил. пл./ ______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Склад сім’ї____________________________________________________________________
|
№ з/п
|
Родинні відносини
|
Прізвище, ім’я, по батькові
|
Число, місяць, рік народження
|
Де і ким працює
|
З якого часу зареєстрований і проживає на території
громади
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Користуюсь пільгою як _______________________________________________________
(документ, який підтверджує пільгу)
Зобов'язуюсь щорічно, у період з 01 жовтня по 31 грудня, здійснювати перереєстрацію в квартирній черзі, а також повідомляти виконавчий комітет Білобожницької сільської ради про зміни житлових умов і склад моєї сім'ї.
А у разі не здійснення щорічної перереєстрації усвідомлюю про настання наслідків передбачених у розділі 7 Положення про квартирний облік при виконавчому комітеті Білобожницької сільської ради, затвердженого рішенням виконавчого комітету Білобожницької сільської ради від ________2021 року № ____.
З правами та обов’язками ознайомлений(-а).
«____» ___________ 20____ р. __________________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище заявника)
Підписи повнолітніх членів моєї сім'ї, які зараховуються на квартирний облік:
|
№ з/п |
Прізвище, ім’я, по батькові |
Підпис |
|
№ з/п |
Прізвище, ім’я, по батькові |
Підпис |
|
1 |
|
|
|
4 |
|
|
|
2 |
|
|
|
5 |
|
|
|
3 |
|
|
|
6 |
|
|
До заяви додаються:
- довідка про склад сім'ї;
- копії паспортів повнолітніх осіб, які зазначені в представленій довідці;
- акт обстеження житлових умов;
- _____________________________________________________________________________
- _____________________________________________________________________________
- _____________________________________________________________________________
- _____________________________________________________________________________
- _____________________________________________________________________________
- _____________________________________________________________________________
- __________________________________________________________________________
«____» ___________ 20____ р. __________________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище заявника)
Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» надаю згоду Білобожницькій сільській раді на обробку та використання моїх персональних даних (паспортні дані, ідентифікаційний код, відомості з виданих на моє ім’я документів (сімейний стан, місце проживання, посвідчення про пільги та інші персональні дані) виключно з метою забезпечення реалізації адміністративно – правових відносин.
Про права, визначені ст. 8 Закону, мету збору даних та осіб, яким будуть передаватися персональні дані повідомлена.
«____» ___________ 20____ р. __________________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище заявника)
Заповнюється відповідальною особою виконавчого комітету Білобожницької сільської ради
|
«______»______________20___р (дата надходження заяви) ___________________________ (підпис) |
Реєстраційний номер_____________
____________________________________________ (ініціали та прізвище відповідальної особи) |
Секретар виконавчого комітету Н.Є.Грицик
